The Lancet interviews Professor Winnie Yip and Professor Wen CHEN on ten years of healthcare reform in China

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柳叶刀总编辑 Richard Horton 与中国主题专刊

《柳叶刀》日前发布第九个中国主题专刊，主要评估自2009年以来的中国新一轮医药卫生体制改革十年的进展。专刊发表了由中国学者和国际学者共同完成的一篇综述文章《中国新医改的十年：全民健康覆盖的成就、经验与挑战》。柳叶刀微信公众号特别采访主要作者叶志敏教授和陈文教授，深度解读本文内容。

 

1. 新医改十年来，我国医疗卫生服务发生了哪些变化，人们获得的实惠如何？

新医改十年来，中国政府在医疗卫生领域的投入增加了四倍多，在改善卫生服务公平性和加强个人财务保护方面取得了实质性进展，人民群众一定程度上得到了医改带来的实惠。从医疗保障方面看，2013年起，中国医疗保险覆盖率一直维持在95%以上，13亿城乡居民得到了各级政府的财政补助，2019年人均政府补助标准已提高至520元；基本医疗保障的深度和力度不断加大，涵盖门诊和住院服务，药品目录不断扩大，实际报销比例也在稳步提升。从公共卫生服务看，人均基本公共卫生服务项目的经费补助标准从2009年的15元逐步提高到2019年的69元，服务内容也由最初的9项提升至14项。此外，政府投入巨大资源用于建造基础设施，建立卫生信息系统，培养医疗卫生人员队伍，以及开展医学科学研究。

十年来，中国医疗卫生服务改善明显，而居民享受的实惠仍有提升空间。首先，医疗服务质量仍有待提升。医院质量方面，虽然医疗结果和流程指标近些年有所改善，但医院整体医疗质量的改善尚有不足。其次，慢性病管控仍显薄弱。老龄化背景下，中国慢病负担加重，但高血压和糖尿病等疾病的控制率却较低。再者，医疗服务提供的效率也有待提升。随着“药品零加成”政策的推行，大处方问题有所缓解，但过度检查的问题仍然突出。同时，资源配置还需进一步完善。

2. 新医改对对居民获取基本医疗卫生服务以及财务风险保护的改善体现在哪些方面？

新医改使居民卫生服务利用水平有了明显的提高。

中国家庭追踪调查显示，一方面，在2010-2016年间，调查前一年内住院率从7.41%增长到13.52%，调查前15天内就诊率从16.23%增长到22.66%，卫生服务利用水平得到提升；另一方面，住院率和就诊率在城市的增长速度高于农村。截至2016年，城市地区、相对高收入群体的住院实际报销比例高于农村地区、低收入群体的住院实际报销比例，医疗服务的获益公平性还需进一步改进。

从财务风险保护方面看，灾难性卫生支出（家庭自付医疗费用超过总消费支出25%）的发生比率有所下降；在收入最低的分组中，这一比例从2010年的22.17%下降到2016年的17.49%，降低4.68个百分点。不过，截至2016年，相比收入最高分组的发生比例（6.95%），收入最低的分组仍有10.54个百分点的差距，财务风险保护仍有进一步增强的空间。

3.与2012年您在《柳叶刀》中国主题专刊上发表的中国医改中期评价的文章相比，中国在近几年的医改进程中有哪些问题得到了解决，哪些仍待努力？

从2012年至今，中国在“保基本”、“强基层”、“建机制”方面都取得了很多新进展。

在“保基本”方面，近年来基本医疗保险的覆盖范围逐步扩大。异地就医的医保报销政策逐步落实，外出务工人员的医疗保障也逐渐完善。除此之外，基本公共卫生服务的项目内容不断丰富、筹资水平也明显提高。但值得注意的是，政府对于“基本”医疗卫生服务的界定还不够明确，“保基本”的政策目标仍需细化。

在“强基层”方面，中国政府对基层基础设施建设的投入明显增加，政府财政对基层医疗卫生机构的直接补助由2013年1059亿元增加到2017年的1808亿元，名义年均增长率达到14.3%。不过，基层医疗服务能力的提升和人才队伍建设的进展都相对有限。虽然政府开展了“全科专业住院医师规范化培训”、“农村订单定向免费培养医学生”等基层卫生人才培养项目，但是基层在吸引人才和留住人才上仍面临较多困难。

在“建机制”方面，中国政府在取消药品加成、调整服务价格、转变支付方式、优化治理结构、改革医疗服务体系等方面做了一定改进。随着药品零差率改革的推进，“以药养医”的问题得到了缓解；政府开始探索调整医疗服务价格，但合理定价机制的形成过程较为缓慢；随着政府组织机构改革，定价、报销、支付等功能集中到医保局，单一支付方正在形成，优化了医院外部治理结构，但成效有待观察。医疗服务体系的改革也受到重视，但目前仍以医院为主导、以治疗为中心。改变当前的分割化格局、建立以基层医疗为主的整合性医疗卫生服务体系，需要从支付方式、医院治理结构、基层能力建设、健康教育等方面共同发力，并充分利用数字医疗技术，真正实现“以健康为中心”。

4. 本文对中国医改的未来进程有哪些建议？

本文对中国未来医改的建议主要有两方面：

其一，推进以健康为中心的医联体建设，并建立包含社会照护的四级服务体系，以符合老龄化、慢病化的时代发展需求，但是在落实医联体建设中有三个重点需要关注：

（1）医联体的大医院应当指导基层做好疾病预防和慢病管理，承担起提升群众健康和满意度的责任，而不仅仅是对患者、对疗效负责。（2）医保应当对医联体采用按人头付费的支付方式，在人头费中包含基层、二级、三级医疗机构的服务，鼓励资源下沉，优化医疗资源配置，同时推动社会照护机构筹资创新。（3）要加快培养基层医疗人才并建立基层人才队伍，尤其在欠发达地区和农村地区吸引人才和留住人才面临较多困难，因此需要采用创新的方式培养社区卫生工作者。这些社区卫生工作者应当来自当地，不需要经过医学院长时间专业化的医学训练，更重要的是有“为人民服务”的使命感。同时，要引入大数据和人工智能技术，以提升社区卫生工作者在诊断、转诊、治疗和慢病管理等各方面的能力。

其二，医保局的成立是进一步深化医改的大好机会，医保局作为购买方应当关注医疗服务质量的提升。医保局的目标不仅仅是维持基金收支平衡，更要关注医疗服务的价值，促进医疗服务质量的提升。除了支付方式以外，在有条件的区域应当根据医疗服务质量和成本的标准，有选择地与医院和基层机构签约，并与按质量付费的支付方式相互配合，强化成效。

5. 医疗体制改革是全球难题，那么中国医改为全球医改提供了哪些思路、解决方案和启示？

中国十年医改为全球医改至少带来了四方面的重要启示。

第一，为实现全民健康覆盖，强调政府责任、扩大卫生筹资是必要的，同时有必要推进医疗卫生服务体系的改革，使投入的资源转化为有效的、有价值的服务。

第二，医改应当采用系统的方法来协调卫生筹资、支付方式、监管治理等多个政策工具。单一政策的改革时常会产生“上有政策、下有对策”的局面，难以达到政策目标。需要同时在支付方式、薪酬制度、绩效考核方面进行配套政策改革。

第三，低收入国家在推进全民健康覆盖时，应当优先建立广覆盖、低水平的医疗保障体系，更加体现公平性。一方面，广覆盖、低水平的医保可以尽可能早地惠及更多的国民；另一方面，在保障水平提升的同时，更广大的参保人群都可以同步享受到实惠。

第四，应当鼓励地方进行试点，并系统总结试点经验。像中国这样的大国，很难直接找到在国家层面上通用的模式；但是通过地方试点取得经验教训，可以系统地总结、改进，制定并实施适用于全国的政策。同时，中央政府也应加强地方官员培训、制定更好的操作指南、构建有利于政策实施的环境，以及制定更切合实际的时间表，并开展严格的外部监测和评估，以提高政策成功实施的可能性。